Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin HUS:n toimitusjohtajan asettama työryhmä on saanut maaliskuussa sattuneen neulasekaannuksen selvitystyönsä päätökseen. Selvitysraportin mukaan kyseessä oli inhimillinen erehdys, jolle järjestelmä loi edellytykset.
HUS:n mukaan näytteenottovirheeseen vaikuttivat työntekijän erehdyksen lisäksi turvaneulojen käyttöönottoprosessin heikkoudet ja lyhytaikaisten sijaisten eli niin sanottujen keikkatyöntekijöiden perehdytykseen liittyvät puutteet.
Selvitysryhmä toteaa, että turvaneulan käyttöönottoprosessi ei ollut riittävän suunnitelmallista. Perehdytys turvaneulan käyttöön oli puutteellista ja niiden käytöstä syntyvien jätteiden käsittely oli virheellistä. Keikkalaisten työolosuhteisiin, toimintaedellytyksiin sekä tiedonkulkuun ei kiinnitetty riittävästi huomiota.
– Selvitysryhmän johtopäätös on, että yksittäistä henkilöä ei voida syyllistää tapahtumasta. Huolimattomuudella oli toki oma osuutensa tapahtuneeseen. Järjestelmä oli kuitenkin luonut otolliset olosuhteet vahingon tapahtumiselle, kertoo selvitysryhmän puheenjohtaja, toimialajohtaja Hans Ramsay tiedotteessa.
Tapahtuneen jälkeen Huslabissa on kiinnitetty erityistä huomiota perehdytykseen ja sen dokumentointiin kaikilla työntekijöillä, myös lyhytaikaisilla sijaisilla. Turvaneulojen käyttöönottosuunnitelma on uusittu ja käytettyjen neulojen hävitysprosessia on korjattu.
2:02
1:42
