Hyvinkään ylinopeudesta johtunut junan vaaratilanne maaliskuussa paljasti vakavan puutteen junien kulunvalvonnassa, kertoo Onnettomuustutkintakeskuksen tutkintaraportti.
Nykyisin veturinkuljettaja voi jättää junan kulunvalvontalaitteen kytkemättä tai kytkeä sen pois käytöstä kenenkään tietämättä.
Onnettomuustutkintakeskuksen mukaan kulunvalvontalaitteen tulee olla aina toiminnassa. Järjestelmää ryhdyttiin rakentamaan 1990-luvun alussa, mutta työ sai vauhtia vasta Jokelan (1996) ja Jyväskylän (1998) vakavista, kuolonuhreja aiheuttaneista junaonnettomuuksista.
– Tässä on kyse todella isosta asiasta junaliikenteen turvallisuuden kannalta, tähdentää Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi.
Aukko tuli ilmi, kun keskus tutki keväällä Hyvinkäällä tapahtuneen vaaratilanteen syyt. Lähiliikenteen juna ajoi Hyvinkäällä vaihteeseen 156 kilometrin tuntivauhtia, vaikka paikalla oli 80 kilometrin nopeusrajoitus.
Onnettomuustutkintakeskuksen selvittelyissä kävi ilmi, että kuljettaja ei ollut kytkenyt päälle kulunvalvontalaitetta, vaikka luuli niin tehneensä. Raportin mukaan kuljettajan keskittyminen oli todennäköisesti häiriintynyt henkilökohtaisten puheluiden ja viestittelyn vuoksi.
Johtava tutkija Esko Värttiö kertoo, että kuljettajalta jäivät huomaamatta radan varren nopeusopasteet, koska hän luotti kulunvalvontalaitteen ilmoittavan niistä.
– Hän havahtui vasta kun huomasi vaihteen ohjaavan sivulle.
Kun kuljettaja alkoi jarruttaa, matkaa vaihteeseen oli 65 metriä. Juna pysyi kiskoilla, mutta etenkin sen peräpää heilahti voimakkaasti sivulle. Vaaratilanteeseen joutuneessa junassa oli 100 matkustajaa, joista kukaan ei loukkaantunut.
Suositus: Kulunvalvonta aina päällä
Tietokoneohjattu kulunvalvontajärjestelmän on määrä varmistaa, että juna kulkee sallittua nopeutta. Onnettomuustutkintakeskus arvioi vaaratilanteen syntymiseen vaikuttaneen sen, että kuljettaja oli yksin vastuussa laitteen kytkemisestä.
– Hyvinkään tapaus nosti esille selvän porsaanreiän. Mikään ei varoita kuljettajaa unohduksesta eikä myöskään (unohduksen sattuessa) kulkunopeutta rajoiteta teknisesti, johtaja Veli-Pekka Nurmi kommentoi.
Onnettomuustutkintakeskus päätyi raportissaan suosittamaan, että kulunvalvontalaitteen pitäisi olla kytkettynä päälle aina junan liikkuessa. Juna ei lähtisi liikkeelle, ellei näin olisi. Tästä poikettaisiin vain huollon yhteydessä tai silloin, kun laite on mennyt epäkuntoon.
Keskus esittää myös varoittimia, jotka varoittaisivat selkeästi kuljettajaa kulunvalvonnan olevan pois päältä. Jos kulunvalvonta ei ole päällä, junan nopeus pitäisi tekniikalla rajoittaa enintään 80 kilometriin tunnissa.
Myös mobiililaitteiden käytöstä ajon aikana pitää antaa selkeät ohjeet veturinkuljettajille, keskus katsoo.
Kuljettaja ei enää VR:llä
VR:n turvallisuusjohtaja Jari Hankala sanoo, että VR ryhtyy käymään läpi Onnettomuustutkintakeskuksen suosituksia ja keskustelee myös Liikenteenturvallisuusvirasto Trafin kanssa niiden teknisistä toteutusmahdollisuuksista.
– Tekniset asiat eivät välttämättä ole kovin yksinkertaisia. Jos junaliikenteen laitteisiin lähdetään tekemään muutoksia, tarvitaan pitkäportainen hyväksyntä.
VR on Hankalan mukaan vaaratilanteen jälkeen monin tavoin muistuttanut veturinkuljettajia kulunvalvonnan laitteiden käytöstä.
– Kuljettajan perusosaamiseen kuuluu, että hän laittaa valvonnan päälle, Hankala arvioi.
Hänen mukaansa kuljettaja näkee nykyisinkin mittareista, onko laite päällä.
– Kulunvalvonta esittää suurinta sallittua nopeutta ja suositusnopeutta. Siellä vilkkuu myös erilaisia valoja.
Jos laite on pois päältä, se ei näytä mitään näistä tiedoista.
Hankala luonnehtii Hyvinkään vaaratilanteen veturinkuljettajaa suhteellisen kokeneeksi. Hän ei työskentele enää VR:llä.