Sally Leskinen teki hoitovirheen lääkärinuransa alussa. Tuo yksi virhe muutti hänen uransa suuntaa. Mutta mitä tapahtui? Ja millaisia hoitovirheitä tapahtuu eniten Suomessa?
Hoitovirhe voi pahimmillaan johtaa jopa kuolemaan. Se voi kuitenkin olla kohtalokas myös hoitovirheen tehneelle terveydenhuollon ammattilaiselle.
Kanta-Hämeen keskussairaalan johtajaylilääkäri Sally Leskinen kertoo ääriesimerkkinä tunnetun yhdysvaltalaisen tapauksen, jossa vastasyntyneiden teho-osaston hoitaja päätyi tekemään itsemurhan hoitovirheen vuoksi.
Leskinen ei itse tunne yhtään suomalaista, joka olisi päätynyt yhtä raskauttavaan tekoon, mutta selvää on, että Suomessa on paljon tapauksia, joilla on ollut kauaskantoiset seuraukset.
Yksi inhimillinen virhe on voinut johtaa esimerkiksi mielenterveysongelmiin tai alanvaihtoon.
– Tiedän tapauksia, joissa hoitovirhe on johtanut pysyvään työkyvyttömyyteen syyllisyyden tunteen vuoksi.
– Tapauksiin on usein liittynyt vahvasti epäoikeudenmukaisuutta ja katkeruutta työnantajaa kohtaan. Se voi rampauttaa ihmisen ja jättää vuosikausien taakan.
"Ensimmäinen ajatukseni oli, että olen tappanut hänet"
Pitkän lääkärinuran tehnyt Leskinen tietää mistä puhuu. Hänellä on itselläänkin kokemusta hoitovirheestä.
Vuonna 2010 Leskinen oli juuri erikoistumassa ortopediaan. Hän oli aloittanut vuoronsa kirurgian etupäivystäjänä, kun sai tiedon vakavasti loukkaantuneesta nuoresta miehestä. Loukkaantunut oli ajautunut ulos ajoradalta kevytmoottoripyörällään.
Tilanne oli vakava ja nuori kärsi ensi tietojen mukaan verenvuotoshokista. Hengittäminen oli vaikeaa.
– Selvisi, että kyseessä on rintakehävamma ja minun tehtäväni oli laittaa keuhko-onteloon laskuputki, jotta veri saatiin pois sieltä, minne se ei kuulunut.
Leskinen ei ollut koskaan tehnyt kyseistä toimenpidettä ja joutui teknisten vaikeuksien eteen. Tilanne oli kriittinen ja sekunnit kuluivat. Vieressä ollut lääkäri hoputti.
Hapetus oli saatava toimimaan ennen kuin olisi liian myöhäistä. Nuorimies oli tajuton, eikä saanut henkeä.
– Se ei lähtenyt kokemattomana sujumaan, enkä saanut ohjeita. Pelkäsin ja menin lukkoon, Leskinen muistelee tilannetta.
Lopulta putki saatiin paikoilleen ja nuoren keuhkot tyhjenivät verestä.
– Potilaan tila romahti ja ensimmäinen ajatukseni oli, että olen tappanut hänet. Mietin, oliko putki väärässä paikassa, kun verta tuli niin paljon.
"Pohdin, saanko haluta näin vaativaa uraa"
Kun Leskinen oli jäänyt yksin veriseen päivystyshuoneeseen, hän mietti, mitä tapahtuneesta seuraisi.
– Olin todella huolissani. Mietin, miten kerron pojan äidille asiasta, ja ilmoittaisiko ylilääkäri, että erikoistumiseni oli siinä.
Leskinen oli halunnut lääkäriksi jo pienestä tytöstä lähtien. Jo neljän vanhana hän ilmoitti isoäidilleen haluavansa pukeutua lääkärintakkiin ja pelastaa ihmishenkiä.
Läheltä piti -hoitovirheen sattuessa Leskinen kuitenkin pohti, onko hänestä sittenkään siihen, mistä hän oli koko ikänsä haaveillut.
– Kyseenalaistin omaa osaamistani ja arvoani. Pohdin, saanko minä edes haluta näin vaativaa uraa ja luottamustehtävää.
Leskisestä tuli tapahtuneen jälkeen pitkäksi aikaa arka. Ajatus epäonnistumisesta kummitteli pitkään uraorientoituneen lääkärin mielessä.
– Aina, kun minun piti osata jokin uusi kirurginen toimenpide, varmistin, että paikalla on joku, joka pystyy auttamaan, jos toimenpide olisikin osoittautunut liian vaikeaksi.
Virhe tuntui kestämättömältä
Leskinen muistaa edelleen kirkkaasti hetken, jolloin hän tapasi onnettomuudessa olleen nuoren miehen ja tämän äidin.
Onnettomuudesta oli kulunut tuolloin puoli vuotta.
– He kiittivät siitä, että olin pelastanut pojan hengen. Minusta se tuntui väärältä, ja mietin, oliko edes niin – enhän minä ollut hallinnut tilannetta täydellisesti.
Vaikka poika selvisi onnettomuudesta hengissä, virhe oli tapahtunut. Leskinen oli tehnyt putkea varten tarpeettoman ison viillon, ja aikaa oli kulunut liian pitkään.
– Omissa silmissäni virhe oli kasvanut kestämättömän suureksi, Leskinen muistelee.
Juttu jatkuu kuvan jälkeen.
Sally Leskinen on menestynyt alallaan hänen vuonna 2009 tekemästään hoitovirheestä huolimatta. Leskisen mukaan virheen tehnyttä ei tulisi syyllistää tai jättää yksin.
Virhe avasi uudenlaisen urapolun
Leskisen ura ei kuitenkaan päättynyt siihen. Hoitovirheestä tuli yllättäen käännekohta, joka avasi uuden urapolun.
Ortopediaopintojen jälkeen hän halusi ja hän työskenteli pari vuottaTampereen yliopistollisen sairaalan (Tays) toimialajohtajana.
Elokuussa 2019 hän otti vastaan nykyisen virkansa johtajaylilääkärinä Kanta-Hämeen keskussairaalassa.
Johtajana hän on kiinnittänyt tarkempaa huomiota prosesseihin – myös hoitovirheiden osalta.
– Jos virhe on ollut asia, joka olisi voinut sattua myös jollekin muulle, yleensä se kertoo siitä, että systeemi on heikosti suunniteltu tai että kaikkia virheitä ei vain voida välttää. Niiden riskit pitää kuitenkin minimoida.
Tärkeintä on tukeminen ja avoimmuus
Ennen kuin asiat etenevät esimerkiksi Valviran, aluehallintoviraston tai oikeuslaitoksen käsiteltäväksi, se tulee käydä läpi rauhassa läpi, jotta työntekijän ja -yhteisön toimintakyky voidaan turvata.
– Pienetkin virheet ja läheltä piti -tilanteet ja varsinkin isot asiat tulee tuoda nopeasti avoimesti esille ja organisaation on sitouduttava korjaamaan niitä.
– Näinhän lentoturvallisuus on aikanaan kehittynyt 30 vuotta sitten. Meidän tulisi ottaa vastaavanlaisia askelia myös terveydenhuollossa.
Leskisen mukaan hoitovirheen tekijää ei tule syyllistää tai jättää yksin. Vastuu on kannettava hänen mukaansa koko työyhteisönä, ja havaittu virhe tulee nähdä oppimisen paikkana.
– On tärkeää, että työyhteisössä kollegat edelleen arvostavat, ja potilaan kanssa tilanne on saatu käytyä läpi ja virhelähteet korjataan, jotta vastaavanlaista ei pääse tapahtumaan uudelleen, hän toteaa.
Leskisen mukaan moni hoitovirheen kohteeksi joutunut peräänkuuluttaa samaa, siis keskustelua. Kun virhe on käyty suullisesti läpi, potilas ei välttämättä edes halua tehdä potilasvahinkoilmoitusta.
– Kun heidän kanssaan keskustelee ja tarvittava anteeksipyyntö on toteutunut, he eivät yleensä halua kuin sen, että varmistetaan, että vastaavaa ei käy enää koskaan kenellekään muulle.
Johtajaylilääkäri Sally Leskinen kertoo videolla second victim -mallista, mikä se on? Katso yllä oleva video.
Mikä on hoitovirhe?Hoitovirhe on yleiskielen sana, jota ei ole määritelty lainsäädännössä ja jota käytetään yleisesti kaikenlaisista tapahtumissa terveydenhuollon piirissä. Kun on syntynyt lain mukaan korvattava vahinko, kyseessä on potilasvahinko. Suurin osa korvattavista potilasvahingoista liittyy leikkaus- ja anestesiatoimenpiteisiin. Hoitovirheitä tapahtuu myös synnytysten ja lastentautien yhteydessä. – Virheet ja vahingot sattuvat silloin, kun tehdään tavallisia, arkisia asioita, Kanta-Hämeen keskussairaalan johtajaylilääkäri Sally Leskinen yksinkertaistaa. Leskisen mukaan ulkopuolisen on vaikea arvottaa, minkälaisen taakan hoitovirhe voi sen tekijässä aiheuttaa. – Nyrkkisääntö on se, että tukitoimia tarvitaan, jos potilas kuolee tai vammautuu. Hän kertoo esimerkkinä tapauksen, jossa sihteeri, joka oli unohtanut antaa potilaalle kontrolliajan. Seurauksena potilaan syöpädiagnoosi myöhästyi useita kuukausia. – Hän koki hirveää tuskaa ja syyllisyyttä. Työstään vastuuta kokevia työntekijöitä voi yhden potilaan kohdalla olla monia – monista ammattiryhmistä, Leskinen kertoo. Leskisen mukaan kaikissa tilanteissa kyse ei välttämättä ole varsinaisesta virheestä, vaan tapahtumaketjusta, jota ei ole voitu pysäyttää. Lue myös: Vauvalle elinikäiset vammat hapenpuutteesta ja äidille virtsajohdinvauriot – tällaisia ovat synnytysvahingotMillaisista vahingoista maksetaan korvausta?Potilasvakuutuskeskuksen johtaja Minna Plit-Turusen mukaan potilasvahingosta maksetaan korvausta, jos se täyttää jonkun laissa määritellyn korvausperusteen. Nyrkkisääntönä voidaan hänen mukaansa pitää sitä, että terveydenhuollon tapahtumasta on aiheutunut henkilövahinko. – Eli jokin haitallinen seuraus, joka olisi ollut vältettävissä toisin toimien. Korvauskäsittelyssä kestää tällä hetkellä noin puoli vuotta. Potilasvahinkoja, joista maksetaan ilmoittajalle korvauksia, yhdistää useimmissa tapauksissa yhteinen tekijä: Korvauksia maksetaan useimmin niistä toimenpiteistä, joita tehdään lukumääräisestikin paljon. Korvauksia on maksettu eniten näistä potilasvahingoista:
|