Onnettomuustutkintakeskus sai valmiiksi Turussa viime vuoden lokakuussa sattuneen vaaratilanteen tutkimuksen.
Tukholmasta Turkuun 25. lokakuuta 2017 matkalla ollut kone oli joutua suuronnettomuuteen laskeutuessaan lentokentälle.
88 matkustajan ja neljän miehistön jäsenen koneen laskeutuessa sen nopeus ei pienentynyt odotetusti, jolloin kone lähti loivasti sivuluisuun oikea kylki edellä ja osui kiitotien oikealla reunalla olleisiin kiitotien reunavaloihin.
– Lentokoneen ollessa kääntyneenä poikittain sivuluissa, oli sen maanopeus vielä 78 km/h. Lentokone pysähtyi noin 160 metriä ennen kiitotien päätyä keskilinjan lähettyville siten, että se oli pyörähtänyt 196 astetta vastapäivään tulosuuntaansa nähden. Lämpötila oli tapahtumahetkellä lähellä nollaa, kiitotiellä oli yli 10 mm sohjoa. Tuuli kaakosta oli kova ja puuskainen, tutkimusraportissa luonnehditaan tapahtumia.
Loskan paksuudesta ei ilmoitettu
Kone lähetti sivuluisun aikana mayday-hätämerkin. Onnettomuustutkintakeskus arvioi, että sattumuksessa oli vaara suuronnettomuuteen tai vakavaan onnettomuuteen.
Onnettomuustutkintakeskus antoi tapauksen johdosta neljä suositusta, jotta vastaavilta vaaratilanteilta voitaisiin välttyä. Sen mukaan Finavian olisi syytä tarkistaa kiitotieolosuhteiden kunnossapitoa ja reagointia muuttuviin olosuhteisiin.
– Nopeasti muuttuvissa sääolosuhteissa lentokoneen ohjaamomiehistön aiemmin saama tieto kiitotieolosuhteista voi poiketa huomattavasti laskeutumishetkellä vallitsevista olosuhteista. Tapahtumassa loskan paksuus kiitotiellä kasvoi selvästi, mutta siitä ei ilmoitettu edelleen eikä kiitotietä kunnostettu.
Koneen moottorijarrutuksen toiminnassa epäselvyyttä
Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus antoi suosituksia Kanadan ja Irlannin ilmailuviranomaisille koskien lentokoneen valmistanutta Bombardieria ja CityJet-yhtiötä.
Tutkimuksessa kävi ilmi, että CityJetin suoritusarvolaskentaan käytetyt taulukot ovat monimutkaisia ja vaikeasti luettavia.
Onnettomuustutkintakeskus kehottaa Bombardieria informoimaan koneen moottorijarrutuksen toimintalogiikasta, sillä onnettomuuden vaarassa olleen CRJ900 -tyyppisen lentokoneen moottorijarrutus ei toimi, kun se valitaan lentokoneen ollessa ilmassa.
Lisäksi Kanadan viranomaisen kehotetaan valvovan, että Bombardier osoittaa, että vesiliirron alkamisnopeudet on määritelty riittävän luotettavalla tarkkuudella.
– Vesi- tai loskaliirron riskiä ei aina tunnisteta tai mielletä olevan, koska tavallisesti kiitotie-esiintymien paksuudet ovat pieniä. Käytetyt vesiliirron alkamisnopeudet on usein laskettu kaavalla, joka ei välttämättä sovellu nykyaikaisille lentokoneiden renkaille.
Hätäkeskus aliarvioi onnettomuuden potentiaalin
Myös hätäkeskuksen suositellaan selvittävän yhdessä Sisäministeriön kanssa, miten nopea hälytystieto lennonjohdosta saadaan hätäkeskukseen nykyajan teknisillä ratkaisuilla, sillä Turun lennonjohto ilmoittaa hätäkeskukseen puhelimitse.
– Lennonjohtaja ei voi keskeyttää lennonjohtotyön vaatimia tehtäviä hätäpuhelun ajaksi, jolloin puhelimella tehdyn hätäilmoituksen käsittelyaika pitenee ja aiheuttaa viivettä hälytykseen. Lisäksi Hätäkeskus aliarvioi tapahtuman onnettomuuspotentiaalin. Se teki hälytyksen tehtävälajina ilmaliikenneonnettomuus, pieni. Hälytyksestä jätettiin ensihoito pois keskustelematta pelastustoiminnan johtajan kanssa.