Yhdysvaltain liikenneonnettomuuksien tutkintavirasto NTSB on julkaissut loppuraportin Houstonin lähellä helmikuussa 2019 tapahtuneesta lento-onnettomuudesta, jossa Atlas Air -lentoyhtiön Boeing 767-300 -rahtikone tuhoutui perinpohjaisesti jyrkässä syöksyssä soiseen maastoon. Raportin mukaan turma johtui yllättävän pienestä virheliikkeestä.
Onnettomuudessa menehtyivät koneessa olleet kolme henkilöä. Kone oli matkalla Miamin kansainväliseltä lentoasemalta Houstonin George Bush Intercontinental -lentoasemalle.
Tapahtumat saivat alkunsa helmikuun 23. päivänä hieman kello 12:30:n jälkeen paikallista aikaa, kun kone oli lähestymässä Houstonia. Perämies toimi ohjaavana ohjaajana.
Noin 6 300 jalan (n. 1 920 metriä) korkeudessa koneen automaattisen tehonsäädön ylösvetotoiminto aktivoitui, eli moottorit menivät ylösvetoteholle.
Pian tämän jälkeen konetta alettiin työntää nokka alaspäin -asentoon.
– Kone sakkaa, perämies totesi.
Kone joutui jyrkkään syöksyyn: pahimmillaan sen nokka oli noin 45 asteen kulmassa alaspäin. Lentäjät tajusivat tilanteen, mutta liian myöhään. Kone törmäsi maahan pystynopeudella 12 850 jalkaa/minuutti (65 m/s) ja tuhoutui täydellisesti.
Koko tapahtumasarjaan kului vain 32 sekuntia.
Lue myös: Hakkerit pääsivät tutustumaan Boeing 747 -koneeseen ja paljastivat erikoisen yksityiskohdan – ohjaamon järjestelmiä päivitetään ikivanhalla teknologialla
Raportti: Perämiehen käsi tai rannekello osui ylösvetokytkimeen
Tutkijalautakunnan mukaan on todennäköistä, että lentojarrulla koneen nopeutta hidastaneen perämiehen käsi tai rannekello on vahingossa osunut toiseen koneen kaasuvipuihin sijoitetuista ylösvetokytkimistä. Sekä lentojarru että kaasuvivut sijaitsevat ohjaamon keskikonsolissa.
Tämän seurauksena koneen moottorit menivät ylösvetotehoille ja koneen nopeus kiihtyi.
Perämies on todennäköisesti kokenut tilanteessa niin sanotun somatogravisen illuusion, jossa kiihtyvyys huijaa sisäkorvassa sijaitsevaa tasapainoelintä niin, että ihminen kuvittelee koneen nokan nousevan ylöspäin. Lentosimulaattorit hyödyntävät samaa ilmiötä päinvastaisesti: lentoonlähdössä kiitotiellä rullattaessa simulaattorin nokka nousee ylös, joten ihminen kuvittelee simulaattorin nopeuden kiihtyvän.
Tapahtumahetkellä kone lensi todennäköisesti pilvikerroksen sisällä, joten perämies ei horisontista voinut tarkistaa koneen todellista asentoa. Asentoharhat ovat verraten yleinen lento-onnettomuuksien syy.
Toki perämiehellä oli suoraan edessään koneen keinohorisontti, jonka yhteydessä näytetään myös autopilotin ja automaattisen tehonsäädön toimintamoodit, eli mittaristosta hän olisi nähnyt, mistä tilanteessa on oikeasti kyse.
Perämiehen taidot puutteelliset
Tutkinnan mukaan myös perämiehen taitotaso oli vähintäänkin kyseenalainen. Aiemmalla työurallaan hän oli irtisanoutunut kahdesta lentoyhtiöstä kesken tyyppikoulutuksen, mutta Atlas Airille hakiessaan hän jätti nämä uransa tapahtumat mainitsematta.
Nämä eivät olleet ainoita ongelmia, vaan usein uransa aikana perämies oli koulutustilanteissa osoittanut vaikeuksia sopeutua yllättäviin tapahtumiin: erään aiemman kouluttajan lausunnon mukaan hämmentyessään perämiehellä oli tapana ahdistua ja ryhtyä painelemaan ohjaamon kytkimiä ajattelematta mitä oli tekemässä.
Puutteita havaittiin myös muun muassa Atlas Airin rekrytointiprosesseissa sekä onnettomuuskoneen miehistön ohjaamoyhteistyössä.
Suomessa sattunut kaksi vastaavaa erehdystä
Mielenkiintoisena yksityiskohtana loppuraportissa viitataan myös kahteen Suomessa sattuneeseen tapaukseen, jossa ylösvetomoodi kytkettiin vahingossa päälle.
Toisessa, vuonna 1989 Karairin Airbus A300B4 -koneelle sattuneessa tilanteessa miehistö reagoi tilanteeseen välittömästi.
Huonommin kävi Air Liberte Tunisie -lentoyhtiön Boeing (tuolloin McDonnell Douglas) MD-83 -koneelle, jonka miehistö kytki ylösvetotehot vahingossa päälle loppulähestymisessä Kajaanin lentoasemalle 1994.
Kone tuli laskuun liiallisella nopeudella, meni kiitotieltä ulos ja vaurioitui. Kolme matkustajaa loukkaantui lievästi.