Kuusamossa tapahtui viime vuonna vaaratilanne, joka johtui viranomaisten mukaan miehistön huolimattomuudesta.
Britannian lento-onnettomuuksia tutkiva AAIB (Air Accidents Investigation Branch) on julkaissut loppuraportin vaaratilanteesta , jossa Jet2.com -lentoyhtiön Boeing 737-800-matkustajakone nousi ilmaan liian alhaisella tehoasetuksella Kuusamon lentoasemalla joulukuun 1. päivänä 2021.
Asiasta kertoi ensimmäisenä Suomessa Lentoposti.fi .
Tapahtumat saivat alkunsa, kun lastin matkustajia Lontoon Stanstedin lentoasemalta tuonut kone oli lähdössä takaisin Britanniaan. Koneessa oli kaksi matkustajaa sekä neljä matkustamohenkilökunnan jäsentä.
Paluulentoa valmisteltaessa lentäjät laskivat tavalliseen tapaan lentoonlähdön suoritusarvot, joihin kuului muun muassa lentoonlähtötehon laskeminen. Tässä tapauksessa se oli 89 % N1. N1 on parametri, joka tarkoittaa samassa suihkumoottorin akselissa olevien puhaltimen, matalapaineahtimen sekä -turbiinin viitteellistä pyörimisnopeutta.
Kuusamossa sää oli talvinen, joten lentoonlähdössä tarkoitus oli noudattaa proseduuria, jossa moottoreita käytettäisiin 70 % N1 -arvolla puolen minuutin ajan jarruja vastaan. Menetelmän tarkoitus on poistaa moottoreista sinne mahdollisesti kerääntynyt jää.
Lentoonlähtövalmistelut etenivät normaalisti ja kone rullasi kiitotielle. Ohjaavana ohjaajana toiminut perämies työnsi tehovivut sovittuun 70 prosentin N1-asetukseen samalla kun hän painoi peräsinpoljinten yläosaan sijoitettuja jalkajarruja.
Lentokone lähti kuitenkin liikkeelle, jolloin perämies mainitsi asiasta kapteenille. Kapteeni kehotti antamaan koneen kiihtyä.
Lentoyhtiön normaalimenetelmien mukaan perämiehen olisi pitänyt painaa kaasuvivuissa olevaa TOGA-nappia (take-off/go-around), jolloin automaattinen tehonsäätö nostaisi moottoritehon lentoonlähtöasetukselle. Sen jälkeen perämiehen tuli nostaa kätensä kaasuvivuilta ja kapteenin vuorostaan asettaa käsi kaasuvivuille.
Nyt koneen liike kuitenkin yllätti perämiehen, ja hän unohti painaa TOGA-nappia. Moottorit jäivät siis 70 prosentin tehoasetukselle, kun perämies otti kätensä pois kaasuvivuilta.
Samaan aikaan Kuusamon lentoaseman lennontiedottaja kysyi radiossa koneelta, mitä reittiä se lentäisi lentoonlähdön jälkeen. Kapteeni vastasi kysymykseen, mutta samalla se veti hänen huomionsa pois moottoritehoista.
Normaalimenetelmien mukaan kapteenin olisi lentoonlähtötehojen asettamisen jälkeen pitänyt tarkistaa oikea tehoasetus ja todeta perämiehelle vakiofraseologian mukaan ”Thrust set”, minkä perämies olisi sitten varmistanut. Nyt tämä jäi tekemättä, eikä perämies, jonka huomio oli keskittynyt koneen ohjaamiseen lähtökiidon aikana, myöskään enää havahtunut tilanteeseen.
Niinpä kone jatkoi lähtökiitoa liian pienellä moottoriteholla. Molemmat lentäjät kertoivat ajatelleensa, että jotakin oli pielessä. Kapteeni piti koneen kiihtyvyyttä hieman tavallista kehnompana, mutta uskoi sen johtuvan kiitotien liukkaudesta.
Kone nousi ilmaan, kun 2 500 metriä pitkästä kiitotiestä oli noin 400 m jäljellä, ja alkoi ottaa korkeutta sangen hitaasti. Noin 250 jalan korkeudessa (noin 75 m) lentäjät huomasivat, mistä oli kyse ja tehovivut työnnettiin tarvittavalle lentoonlähtöteholle. Loppuosa lennosta sujui normaalisti.
Tehoasetus jäi liian alhaiseksi, koska lentäjien huomio muissa asioissa
Tutkijoiden mukaan kone lähti liikkeelle, koska perämies painoi jarrupolkimia vain suhteellisen kevyesti, noin 700 psi:n edestä, kun jarruista olisi ollut saatavissa 3 000 psi:n jarrupaine. Suoritusarvolaskelmien mukaan lentoonlähdön turvamarginaalit alittuivat: jos koneen toinen moottori olisi vikaantunut lähellä V1-nopeutta eli suurinta sallittua lentoonlähdön keskeytysnopeutta, vain toisen moottorin toimiessa 70 prosentin N1-pyörimisnopeudella kiitotien mitta ei olisi riittänyt lentoonlähtöön, vaan kone olisi mennyt ulos kiitotien päästä 115 solmun (noin 213 km/h) nopeudella.
Tutkijoiden johtopäätösten mukaan tehoasetus jäi liian alhaiseksi, koska molempien lentäjien huomio oli lähtökiidon aikana kiinnittynyt muihin asioihin. Britannian tutkintaviranomaiset, kuten muidenkin maiden vastaavat toimijat, ovat viime vuosien aikana tutkineet monia hieman vastaavanlaisia lentoonlähdön suoritusarvoihin liittyneitä vaaratilanteita.
AAIB:n mukaan ilmailussa nykyisin käytettävät menetelmät eivät joka tilanteessa pysty estämään vastaavien vaaratilanteiden syntyä. Turvallisuussuosituksissaan tutkijat ehdottavat muun muassa, että ilmailuviranomaiset selvittäisivät ne tekniset ja byrokraattiset reunaehdot, joiden avulla voitaisiin kehittää liian pienestä kiihtyvyydestä lentoonlähdön aikana varoittava järjestelmä.