Turvallisuuskulttuurin pitää kestää silloinkin, kun kukaan ei ole sitä valvomassa. Tämä tositapaus kertoo, miksi.
Tekniikka & Talous kertoi viime viikolla tapauksesta, jossa venäläisen Pobeda Airlinesin lentäjät piirtelivät hävyttömiä kuvioita taivaalle aikataulunmukaisella reittilennolla.
Tapauksen voisi kuitata poikamaiseksi huumoriksi, mutta sillä on toinenkin puolensa: Ilmailussa sallituista proseduureista poikkeaminen ja kuriton lentäminen voi pahimmillaan päättyä tuhoisasti. Eräs räikeimmistä varoittavista esimerkeistä kuvaa aivan poikkeuksellista tapausta Yhdysvaltain keskilännessä lokakuun 14. päivänä 2004, kun kaksi nuorta lentäjää päätti ottaa vähän vapauksia.
Konetta lennettiin varsin epätavallisesti
31-vuotias kapteeni ja 23-vuotias perämies työskentelivät yhdysvaltalaisen Pinnacle Airlinesin palveluksessa. Lentoyhtiö lensi syöttöliikennettä suurelle verkostoyhtiölle Northwest Airlinesille.
Tapahtumapäivänä molemmat olivat päivystysvuorossa, jonka aikana heidän tehtäväkseen annettiin siirtää 50-paikkainen Bombardier CRJ200 -matkustajakone Arkansasin Little Rockin lentoasemalta Minnesotan osavaltion Minneapolis-St. Paulin kansainväliselle lentoasemalle. Kone oli aiemmin juuttunut Little Rockiin teknisen ongelman vuoksi, mutta nyt se oli korjattu.
Bombardierin valmistama, yksityskäytössä oleva CRJ-200 lentokone. Jutun kuvien koneet eivät liity tapaukseen.
Lentäjiä lukuunottamatta kone oli tyhjä.
Ei ole tiedossa, mitä lentäjät puhuivat keskenään ennen lentoonlähtöä, sillä ohjaamoääninauhuri tallensi lennosta vain sen viimeiset 30 minuuttia.
Lentoarvotallennin kertoo kuitenkin, että konetta lennettiin varsin epätavallisesti. Matkalentokorkeuteen nousun kuluessa lentäjät vetäisivät kolmeen eri otteeseen ohjaussauvan rajusti taakse; yhdellä kerralla koneen sakkauksenestojärjestelmä aktivoitui ja toisessa tapauksessa koneeseen kohdistui 2,3 G:n kiihtyvys.
Onnettomuustutkintalautakunnan lakonisen toteamuksen mukaan nämä manööverit tehtiin ”henkilökohtaisista, ei operatiivisista syistä”.
Lentäjät pyrkivät "410-kerhoon"
Ohjaamoääninauhurin äänitys alkoi, kun kone oli kiipeämässä matkalentokorkeuteensa. Tunnelma ohjaamossa oli sangen rento:
– Forty thousand baby.
– Come on.
– There’s four one, oh my man. Made it, man.
CRJ200-koneen suurin sallittu lentokorkeus oli 41 000 jalkaa, noin 12 500 metriä. Normaalissa lentotoiminnassa liikennekoneet eivät useinkaan nouse maksimikorkeuteen, vaan esimerkiksi koneen kuorma sekä sääolosuhteet rajoittavat suorituskykyä.
Pinnacle Airlinesin lentäjien keskuudessa oli eräänlainen epävirallinen joukko, ”410-kerho”, johon kuuluivat sellaiset pilotit, jotka olivat käyneet CRJ200:lla sen lakikorkeudessa. Lennon 3701 miehistö oli päättänyt liittyä kerhoon.
Lennonjohto kutsui konetta:
– [Pinnacle] 3701, onko kone RJ200? En ole koskaan nähnyt teikäläisiä noin korkealla.
– Meillä ei ole matkustajia kyydissä, kapteeni vastasi.
– Päätimme pitää vähän hauskaa ja tulla tänne ylös.
Lähellä lakikorkeutta lentäminen vaatii tiettyä varovaisuutta. Mitä korkeammalle mennään, sitä enemmän vaaditaan energiaa. Ja mikäli kone lentää liian korkealla (liian ohuessa ilmassa) liian pienellä kokonaisenergialla, voidaan päätyä tilanteeseen, jossa moottoriteho ei riitä kompensoimaan alhaisesta ilmanopeudesta syntyvää nk. indusoitua vastusta, ja koneen lentonopeus laskee vääjäämättä.
"Ei tämä vehje pysty %#&!# pitämään korkeuttaan"
Pinnacle Airlinesin ohjeistuksen mukaan nousu lentopinnalle 410 tuli tehdä 250 solmun (460 km/h) ilmanopeudella (0,70 Mach). Lento 3701 saapui lakikorkeuteensa kuitenkin vain 163 solmun (302 km/h) ja 0,57 Machin nopeudella, ja vaakalennossa sen nopeus jatkoi pienentymistään.
Ei tämä vehje pysty %#&!# pitämään korkeuttaan, kapteeni totesi.
Lue myös: Hittitwiitti väittää ohjaamon ikkunasta roikkuneen lentokapteenin pelastuneen miehistönsä ansiosta – näin todella tapahtui, mutta älä silti usko silmiäsi
Pian sen jälkeen hän otti yhteyttä lennonjohtoon ja pyysi alempaa lentopintaa.
Samalla hetkellä koneen sakkausvaroitin alkoi hälyttää. Koneen sakkauksenestotoiminto, joka työntää ohjaussauvaa eteenpäin, aktivoitui neljä kertaa. Joka kerralla lentäjät vetivät sauvaa takaisin taaksepäin.
Lentäjät menettivät koneen hallinnan, se kallistui lähes 90 astetta vasemmalle ja alkoi pudota. Kun lentäjät lopulta saivat oikaistua sakkaustilan, kone oli menettänyt korkeutta yli kaksi kilometriä.
Sakkauksen yhteydessä myös koneen molemmat moottorit olivat sammuneet.
Lentäjät eivät toimineet ohjeen mukaan
CRJ200:n proseduurien mukaan molempien moottorien sammuttua koneella tulisi laskeutua 240 solmun (445 km/h) ilmanopeudella 21 000 jalan (6 400 m) korkeuteen, jonka jälkeen nokkaa tulisi painaa alaspäin niin, että ilmanopeus nousisi vähintään 300 solmuun (555 km/h). Silloin ilmavirta olisi niin kova, että moottoreiden uudelleenkäynnistys olisi mahdollista.
Lentäjät eivät kuitenkaan toimineet ohjeiden mukaan, vaan laskeutumisen aikana suurin saavutettu nopeus oli 236 solmua, ja sekin vain hetkellisesti. Niinpä moottorit eivät käynnistyneet.
Toinen mahdollinen menettelytapa oli laskeutua 13 000 jalan (3 960 m) korkeuteen ja yrittää moottoreiden uudelleenkäynnistystä koneen (varavoimalaite) APU:n tuottaman paineilman avulla.
Sekään ei onnistunut. Koneen General Electric CF34-3B1 -moottorit olivat alttiita häiriötilalle, jota kutsutaan nimellä ”core lock”: Mikäli moottorit sammuvat kesken lennon niin, että niiden akselit lakkaavat pyörimästä, moottoreita ei enää saa uudelleen käyntiin. Juuri lukkiutumisen estämiseksi moottorihäiriötilanteessa konetta olisi pitänyt lentää 240 solmun ilmanopeudella.
Eivät kertoneet totuutta lennonjohdolle
Kun moottorit sammuivat, koneella oli vielä tarpeeksi korkeutta liitää viidelle eri lentoasemalle. Lentäjät eivät kuitenkaan paljastaneet lennonjohdolle, mitä oli todella tapahtunut, vaan he väittivät ainoastaan toisen moottorin sammuneen.
Vasta 10 000 jalan (3 050 m) korkeudessa, 14 minuuttia moottoreiden sammumisen jälkeen, lentäjät kertoivat lennonjohdolle asian todellisen laidan ja pyysivät selvitystä lähimmälle mahdolliselle lentoasemalle.
Lue myös: Rahtikoneella harvinaisen epäonninen perjantai 13. – autoilija kuvasi, kun matalalla lentänyt alus kärsi poikkeuksellisen tuplavaurion
Tuolloin enää yksi lentoasema oli koneen liitomatkan päässä, ja kone oli jo ohittanut tuon lentoaseman.
Tämän jälkeen ei ollut enää järin paljoa tehtävissä. Lentäjät yrittivät liitää koneen sen etusektorissa olevalle Jefferson Cityn kaupungin lentoasemalle Missourin osavaltiossa, mutta se oli hieman liian kaukana.
Koulutus oli puutteellista
Kone tuli alas asuinalueelle noin neljän kilometrin päässä kiitotiestä. Viimeinen ohjaamoääninauhurille tallentunut kommentti oli kapteenilta:
– Voi #&%¤!, me törmäämme taloihin.
Molemmat lentäjät menehtyivät maahantörmäyksessä, jossa koneen jäänteet levisivät 400 metriä pitkäksi poluksi kuuden asuintalon takapihojen poikki. Aikaa sakkaustilanteesta maahantörmäykseen oli kulunut 20 minuuttia.
Aivan kaikkea tapahtunutta ei voida laittaa lentäjien syyksi. Onnettomuustutkijoiden mukaan lentäjien koulutus tiettyjen hätätilanteiden varalle oli puutteellinen eikä koneen ohjekirjoissa korostettu tarpeeksi, miten moottoreiden lukkiutuminen vältettäisiin.
Muuten kaksikko toimi tavalla, joka herätti tutkijoissakin hämmennystä. Robert Sumwalt, yksi tutkijalautakunnan jäsenistä muotoili asian näin:
– En pääse sen yli, miten tämä miehistö - muuten aivan asiallisesti työtään tehneitä lentäjiä - kuvitteli, että yhden illan aikana he voisivat toimia sillä tavalla.