Onnettomuustutkintakeskus tutkia tapauksen, jossa huonokuntoinen ikääntynyt pariskunta jäi ilman apua Pöytyällä elo-syyskuussa 2022.
Pöytyällä poliisi löysi 7.syyskuuta 2022 hätään joutuneen iäkkään pariskunnan heidän kotoaan. 87-vuotias nainen löydettiin kuolleena ja hänen 76-vuotias miehensä liikuntakyvyttömänä huonossa kunnossa.
Naisen toiminta- sekä liikuntakyky olivat olleet merkittävästi alentuneita. Pariskunnalla ei ollut ollut virallista kotihoidon asiakkuutta, mutta kotihoito oli käynyt joitakin kertoja auttamassa heitä esimerkiksi naisen kaatumisen yhteydessä. Pariskunnalla ei ollut lähiomaisia. Pariskunnan vointi oli heikentynyt loppukesästä 2022.
Lue myös: Kotihoitoa epäillään iäkkään pariskunnan laiminlyönnistä Pöytyällä, vaikka vanhukset eivät olleet sen asiakkaita – poliisi selittää rikosepäilyn perusteet
Tapahtumien kulku Otkesin raportin mukaan:
Perjantai 26.elokuuta 2022
Omaishoitajan kymmenen vuotta toimineen miehen viimeinen kirjaus vaimon omaseurantapäiväkirjaan, johon hän oli kirjannut päivittäin tapahtumat.
Sunnuntaina 28.elokuuta
Mies ei ollut päässyt omatoimisesti ylös TV-tuolilta alkuiltapäivällä, joten hän oli soittanut kotihoitoon ja pyytänyt apua. Hän oli puhelun aikana hyväntuulisena kysynyt, olivatko kotihoidon työntekijät kuulleet omaishoitajasta, joka ei itse pääse ylös tuolista.
Kotihoidon lähihoitajapari oli tullut paikalle auttamaan pariskuntaa, keittänyt heille kahvia ja tehnyt voileivät. Tuolista ylös autettu mies ja nainen olivat pystyneet liikkumaan asunnossa ilman vaikeuksia. Jääkaapista oli löytynyt vanhentunutta ruokaa, mutta asunto oli muuten ollut kohtuullisen siisti.
Hoitajapari oli arvioinut pariskunnan tarvitsevan apua ja toinen hoitaja oli pyytänyt mobiililaitteella Hilkka-järjestelmässä kotihoidon geronomia neuvottelemaan pariskunnan kanssa palvelutarpeen arvioinnista heille3. Hoitajapari oli arvioinut, ettei pariskunnalle tarvinnut sopia kotihoidon käyntejä palvelutarpeen arviointia odottaessa.
Toinen iltapäivän lähihoitajista oli käynyt illalla uudelleen pariskunnan luona tarkastamassa tilanteen. Mies oli tällöin pystynyt liikkumaan omatoimisesti. Lähihoitaja oli sopinut pariskunnan kanssa kotihoidon tulosta heille myös seuraavana päivänä ja kirjoittanut asiasta kotihoidon toimistolla sisäisen viestinnän vihkoon.
Maanantaina 29.elokuuta
Kun kotihoidon sairaanhoitaja oli seuraavana päivänä kello 10.40 yrittänyt päästä pariskunnan kotiin, kukaan ei ollut tullut avaamaan hänelle ovea. Asunnon verhot olivat olleet kiinni. Sairaanhoitaja oli yrittänyt tavoittaa miestä vielä kaksi kertaa puhelimella siinä onnistumatta. Autokatoksessa oli ollut tyhjiä autopaikkoja. Sairaanhoitaja oli arvellut pariskunnan lähteneen autolla kauppaan. Hän oli kirjannut naisen tietoihin, ettei ovea ollut avattu eikä puhelimeen ollut vastattu. Miehen tietoja hän ei ollut avannut. Hän oli kirjannut myös kotihoidon toimiston vihkoon, ettei ollut tavoittanut pariskuntaa. Hän ei ollut kuitenkaan huolissaan pariskunnasta.
Pöytyän kunta oli erikseen kieltänyt kotihoidon työntekijöitä katsomasta tietojärjestelmistä sellaisten henkilöiden tietoja, joita ei vielä ollut virallisesti rekisteröity kotihoidon asiakkaiksi. Tietoturvaohjeessa työntekijöitä oli vankilatuomion ja irtisanomisen uhalla varoitettu katsomasta muiden kuin kotihoitoon asiakassuhteessa olevien henkilöiden tietoja. Kotihoidon työntekijöillä ei aina ole ollut mahdollisuutta konsultoida suoraan lääkäriä.
Geronomi oli lukenut maanantaina aamulla kotihoidon lähihoitajan lähettämän viestin palvelutarpeen arvioinnin tarpeesta pariskunnalle ja oli tulkinnut tarpeen kiireettömäksi.
Keskiviikkona 31.elokuuta
Gernomi oli pyytänyt miehen puhelinnumeron kunnan avopalveluohjaajalta, joka oli tuntenut miehen omaishoitajuuden pohjalta. Geronomi ei ollut vielä tuolloin yrittänyt soittaa miehelle.
Torstai/Perjantai 1.-2.syyskuuta
Ei yhteydenottoa, sillä geronomi oli ollut opintovapaalla 1.–2. syyskuuta. Tällöin hänen sijaisenaan oli toiminut avopalveluohjaaja, joka oli sijaisena hoitanut ainoastaan kiireelliset asiat.
Maanantai 5.syyskuuta
Geronomi oli ollut seuraavan kerran töissä, jolloin hän oli yrittänyt soittaa pariskunnalle miehen numeroon klo 13.31. Puhelimeen ei kuitenkaan ollut vastattu. Geronomi ei ollut varma oliko puhelin hälyttänyt, vai oliko linjalta kuulunut mitään. Hän ei ollut tehnyt kirjausta epäonnistuneesta tavoittamisryrityksestä.
Vaimo menehtyi.
Tiistaina 6.syyskuuta
Rariskuntaa ei ollut yritetty tavoittaa. Lain määrittelemä seitsemän arkipäivän takaraja palvelutarpeen arvioinnin aloittamiselle oli täyttynyt tuolloin.
Pariskunnan voinnista ja avun tarpeesta keskenään keskustelleet kotihoidon työntekijät eivät olleet pitäneet tilannetta erityisen huolestuttavana. Tilannetta ei ollut alettu tarkemmin selvittämään, eikä kontrollikäyntiä ollut sovittu. Kotihoidon työntekijät olivat tulkinneet geronomin hoitavan pariskunnan asiaa eteenpäin.
Keskiviikkona 7.syyskuuta
Kun 28.elokuuta. pariskunnan luona käynyt kiertävä kotihoidon lähihoitaja palasi töihin Pöytyän kotihoidon toimistolle keskiviikkona, kyseli hän pariskunnan tilanteesta. Asiasta keskusteltiin tiimissä ja kiertävä hoitaja soitti geronomille. Kävi ilmi, ettei kukaan ollut saanut pariskuntaan yhteyttä, jolloin tilanteesta heräsi kollektiivinen huoli.
Pariskunnan voinnin selvittämiseksi lähihoitajapari lähti heidän luokseen ennen kello kymmentä aamulla. Kukaan ei tullut kuitenkaan avaamaan ovea ja verhot olivat kiinni. Pariskunnan auto oli kotona, mutta posteja ei ollut noudettu 28. elokuuta jälkeen. Kotihoidon työpari neuvotteli tilanteesta puhelimessa kotihoidon palveluvastaavan kanssa
Tämän jälkeen toinen kotihoidon lähihoitajista soitti hätänumeroon ja hätäkeskus hälytti poliisin paikalle. Kotihoidon työpari sai hätäkeskukselta luvan poistua paikalta, joten työpari palasi takaisin kotihoidon toimistolle.
Poliisipartio meni asuntoon naapurin yleisavaimella kello 11 jälkeen. Asunnossa mies makasi lattialla erittäin huonokuntoisena ja kuivuneena, mutta tajuissaan. Nainen makasi elottomana lattialla. Miehen mukaan he olivat saaneet rajun flunssan. Hän ei pystynyt arvioimaan kuinka kauan he olivat maanneet lattialla. Paikallaan makaamisen aiheuttamien vakavien vaurioiden perusteella mies oli joutunut lattialle makaamaan ennen naista. Poliisipartio hälytti paikalle ambulanssin.
Seuraukset
Nainen oli kuollut kaksi päivää ennen kuin poliisi löysi hänet elottomana kotinsa lattialta. Kun pariskunnan mies oli joutunut lattialle ensin, oli nainen jäänyt ilman tarvitsemaansa päivittäistä lääkitystä. Mies joutui tapahtuman jälkeen sairaalahoitoon. Häntä ei voitu kuulla tutkinnassa heikentyneen kuntonsa vuoksi.
Osa kotihoidon työntekijöistä joutui jäämään sairauslomalle tapahtumasta aiheutuneen henkisen kuormituksen vuoksi. Tapahtuman saaman laajan mediahuomion jälkeen kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon johto sai henkilökohtaisia uhkauksia yksityisiltä henkilöiltä.
Kunta on tehnyt pariskunnan tapauksesta omaa selvitystä. Poliisi on myös tutkinut tapausta.
Pöytyän kunnassa kotihoidon kirjaamisohjeita täsmennettiin ja päivitettiin. Viestintäkäytäntöjä uusittiin ja niistä ohjeistettiin. Kotihoidon sisäisestä vihkokäytännöstä luovuttiin. Kotihoidon työntekijöiden katseluoikeuksia henkilöiden terveystietoihin laajannettiin maaliskuussa 2023. Palvelutarpeen arvioinnin prosessi kuvattiin. Lisäksi laadittiin toimintaohjeet koskien turvapuhelinten tilauksia sekä poikkeavia asiakastilanteita.
Aluehallintovirasto katsoi saamiensa asiakirjojen perusteella 25.marraskuuta 2022, että Pöytyän perusturvassa oli asianmukaisesti arvioitu tapahtumien kulkua, tunnistettu toiminnassa esiintyneitä riskejä ja epäkohtia sekä ryhdytty tarvittaviin omavalvonnallisiin toimenpiteisiin.
Otkesin lisäksi poliisi tutkii tapausta.