Onnettomuustutkintakeskuksen raportista selviää, että pintapelastusharjoituksessa kuolleen sotilaan puvusta puuttui venttiili ja defibrillaattorin akku oli loppunut.
Merivoimien 22-vuotias ammattisotilas hukkui joulukuussa järjestetyssä rannikkolaivaston harjoituksessa. Onnettomuustutkintakeskuksen tuore raportti paljastaa useita turvallisuuspuutteita.
Sotilas osallistui rutiiniharjoitukseen Rönnskärin runkoväylällä, jossa harjoiteltiin miehistön jäsenen pelastamista merestä. Tarkoituksena oli hakea 20–50 metrin päähän aluksesta pudotettu harjoitusnukke.
Harjoituksessa yksi pintapelastaja pelasti vedestä harjoitusnukkea samaan aikaan, kun toinen pintapelastaja jäi alukselle. Molemmille pintapelastajista kyseessä oli ensimmäinen harjoitus pintapelastuskurssin jälkeen.
Ensimmäinen pintapelastaja ei onnistunut hakemaan nukkea, vaan se päätyi aluksen alle. Alusta siirrettiin kauemmas, minkä jälkeen 22-vuotias sotilas lähti hakemaan nukkea noin 50 metrin päästä.
Sotilas oli ilmaissut, että hän pystyy uiman kyseisen matkan.
Harjoitus keskeytettiin hätämerkkien jälkeen
Lähestyessään nukkea sotilaan uintivauhti oli hidastunut. Sotilas kuitenkin pääsi nuken luokse ja häntä ryhdyttiin vetämään takaisin alukselle. Noin kymmenen metrin matkan jälkeen sotilas päästi irti nukesta ja näytti käsillään hätämerkin kahdesti.
Harjoitus keskeytettiin ja sotilasta vedettiin takaisin alukselle.
Raportista selviää, että sotilas ei pystynyt uimaan normaalisti, ja hän painui veden alle. Hän heilutti käsiään useita kertoja pyytääkseen apua.
Toinen pintapelastajista pääsi veteen neljän minuutin jälkeen ensimmäisestä hätämerkistä, sillä hän oli ehtinyt riisua osan varusteitaan. Aluksen vene laskettiin alas pian tämän jälkeen.
Puvun sisällä ja keuhkoissa vettä
Tajuton sotilas saatiin lopulta nostettua alukseen noin kuusi ja puoli minuuttia sen jälkeen, kun hän oli antanut ensimmäisen hätämerkin. Sotilaan puku leikattiin auki ja sen sisältä sekä hänen keuhkoistaan tuli vettä.
Sotilas todettiin kannella elottomaksi ja elvytys aloitettiin välittömästi. Paikalta soitettiin myös meripelastuskeskukseen.
Hätäkeskus sai asiasta tiedon vasta sen jälkeen, kun oli käynyt ilmi, että helikopterilla kestäisi saapua paikalle puoli tuntia. Alukselta soitettiin hätäkeskukseen ja pyydettiin ambulanssia Upinniemen rantaan.
Sotilasta elvytettiin puhalluspaineluelvytyksellä matkalla rantaan. Defibrillaattorin käyttö ei onnistunut, sillä akun lataustaso oli liian matala.
Ensihoito jatkoi sotilaan elvytystä aluksen saavuttua rantaan. Hän kuoli sairaalassa viisi päivää myöhemmin.
Tyhjennysventtiili puuttui ja puku oli väärän kokoinen
Onnettomuustutkintakeskuksen raportista selviää, että kuolleen sotilaan puvusta oli puuttunut tyhjennysventtiili, minkä myötä vettä pääsi kertymään puvun sisälle. Lisäksi puku oli sotilaalle väärän kokoinen.
Raportin mukaan varusteiden tarkastamiseen ei ollut erityistä rutiinia tai tarkastuslistaa.
– Pintapelastustoiminnassa ja sen suunnittelussa ei ole riittävällä tavalla huomioitu menettelyitä turvallisuuden varmistamiseksi, raportissa kirjoitetaan.
Onnettomuustutkintakeskuksen mukaan toimintatapoihin liittyviä vaaroja ei ole arvioitu eikä tunnistettu sekä pintapelastusharjoituksissa korostetaan liikaa henkilökohtaista vastuuta. Lisäksi raportissa todetaan Puolustusvoimissa vallitsevan "selviämisen ja tehtävään sitoutumisen kulttuuri", joka voi heikentää turvallisuutta.
Onnettomuuden jälkeen Merivoimissa laadittiin uusi käsky, jolla pyritään vastaamaan raportissa nostettuihin puutteisiin.